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妊娠糖尿病的注意事项
2015-09-21 08:51 胡齐鸣 
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目前糖尿病的分型还在继续沿用1999年WHO发布的诊断标准,主要分1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病(GDM)四大类型。

妊娠糖尿病(GDM):是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常,约占妊娠合并糖尿病的80--90%。妊娠糖尿病患者绝大多数产后血糖能恢复正常,但其2型糖尿病的风险明显增加。有报道,产后6周到28年,约6.5--7.0%的GDM患者将发生糖尿病。

由于妊娠期生理性胰岛素抵抗(胎盘产生大量的胎盘泌乳素、绒毛膜促性腺激素、以及母体自身分泌的促生长激素、皮质激素、甲状腺激素等都有对抗胰岛素作用,并随妊娠期进展,其对抗胰岛素作用逐渐增强),每个孕妇都存在不同程度的糖耐量受损。某种意义上说,妊娠是检验是否会发生2型糖尿病的一次应激试验。

妊娠期胰岛素抵抗增加,是GDM公认的病理生理机制,大多数GDM病人在未来最终会发展为永久性糖尿病。从这个角度说,GDM本质上是2型糖尿病的早期阶段,GDM孕妇所生孩子患糖尿病的风险增加。GDM与巨大儿、大于胎龄儿、早产、剖宫产率增加及先兆子痫等不良结局密切相关。

妊娠糖尿病的诊断:2001年美国糖尿病学会(ADA)妊娠糖尿病的OGTT诊断标准是:空腹、餐后1小时、2小时、3小时血糖分别为5.3mmol/L、10.0mmol/L,8.6mmol/L,7.8mmol/L。目前国际上普遍采用OGTT50克葡萄糖耐量:1小时血糖≥7.8mmol/L≦11.1mmol/L需要进一步检查明确;空腹≥5.8mmol/L,餐后2小时≥11.1mmol/L,即可确诊。

妊娠期血糖标准较非妊娠期低的原因:1.妊娠期孕妇除本身的能量需要外,尚需要供应胎儿生长所需全部能量,孕妇血中葡萄糖是胎儿生长发育的主要能源;2.妊娠期孕妇肾血流量增加,肾小球滤过率增加,肾小管再吸收率不能相应增加,尿糖排出量增加,引起血糖下降;3.空腹时孕妇胰岛素清除能力较非妊娠期增加,空腹易发生低血糖。

妊娠第一周孕妇糖尿病控制不好,可能会增加婴儿先天性畸形的危险。孕前及孕早期高血糖将影响胚胎的正常发育,易导致胎儿畸形,严重者胎儿停止发育,发生流产。糖尿病孕妇自然流产的发生与受孕前后血糖水平有关,而与流产时的血糖水平关系不大。对这类糖尿病患者进行合理有效的治疗将会降低这种危险,在妊娠后三个月,母亲- 胎儿高血糖症可导致胎儿缺氧及窒息。孕前咨询应集中向患者宣教孕前控制血糖的重要性及血糖控制不良的妊娠结局。

妊娠期的饮食管理:妊娠期糖尿病营养干预的目的是使母亲的血糖控制在正常范围,供给母体与胎儿充足的热量及营养素,促使母体及胎儿的体重适量的增加,防止妊早产、流产与难产的发生,以减少胎儿畸形及围产期母婴患病率和死亡率。糖尿病孕妇患者的营养需求与正常孕妇相同,但必须注意总热量的摄取,应合理控制碳水化合物的摄入,避免体重过度增加。血糖应控制在空腹<5.6mmol/L,餐后2小时<6.7mmol/L,同时无低血糖及酮症发生。

2006年美国糖尿病学会(ADA)推荐,妊娠糖尿病患者碳水化合物摄入占总热能的40--50%可能对维持孕期血糖正常更为适合,包含每日主食200--300克,水果100---200克,蔬菜400--500克。蛋白质占总能量的20%,多食用瘦肉和低脂奶制品,畜禽肉50--100克,蛋类20--50克,奶100克。脂肪占能量的35--40%,饱和脂肪酸占总能量<10%。

运动疗法:运动能明显增加胰岛素的敏感性,增加机体对葡萄糖的利用。适合孕妇的运动方式有:步行、慢跑、登山、游泳、骑自行车等。特点是强度低,时间长,不中断,有节奏。其中步行是目前国内外最常用的项目,可作为首选,坚持每天早晚各运动一次,共1-1.5小时。

妊娠糖尿病的治疗:

首选合理膳食加运动治疗,约80-85%的孕妇通过生活方式调整就可达到理想范围。但如果1-2周后仍未达标,则应给予药物治疗。

胰岛素是妊娠糖尿病的主要治疗药物,根据不同病情选择不同胰岛素制剂。要做到进餐时间和胰岛素的作用时间相配合,保证每日进餐5-6餐,尤其是睡前应该适当加餐,防止夜间因进食不足发生低血糖。

口服降血糖药物:格列苯脲几乎不通过胎盘,二甲双胍可自由通过胎盘,但目前为止未发现对胎儿有何副作用,包括致畸、胎儿酸碱平衡、新生儿缺氧等。尽管美国FDA未批准任何口服降血糖药物用于治疗妊娠合并糖尿病,但对妊娠期使用口服降血糖药物的安全性进行了一些研究,格列苯脲、二甲双胍作为B级药物可能是适用于GDM的糖尿病口服降血糖药物,其余药物均为C级。

妊娠糖尿病患者出生的新生儿,出生后容易出现低血糖,出生后30分钟内进行末梢血糖监测,提早喂糖水,开奶。必要时10%葡萄糖缓慢静脉滴注。

产后随访干预:

妊娠糖尿病患者在产后6-8周,大多数患者随着胎盘的娩出,内分泌功能逐渐恢复正常,但仍有部分患者存在糖代谢异常。由于大多数GDM病人在未来最终会发展为永久性糖尿病,目前美国糖尿病学会(ADA)推荐:对GDM妇女,在产后6-8周和以后,每三年进行一次葡萄糖耐量试验。具有高危因素的GDM妇女,产后应增加复查的次数。

对妊娠糖尿病患者,合理的饮食和生活方式指导尤其重要。建议由内分泌、妇产科、儿科医师共同进行产后随访。向她们充分介绍糖尿病的基础知识,使其对妊娠合并糖尿病的病因、好发因素、疾病控制方法、对母儿的影响有充分的了解,清楚妊娠糖代谢异常与2型糖尿病的关系及2型糖尿病的危害,主动配合医生关于生活方式干预的建议,做好糖尿病的1级或2级预防,延缓和降低2型糖尿病的发病风险。

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